Inschrijfformulier

       
 U kunt zich hier als nieuwe patiënt inschrijven in de praktijk

  1. per email met onderstaand formulier 
       of
  2. met de printversie* per post

    *  Voor het bekijken van dit document heeft u Acrobat Reader nodig. Dit   programma kunt u hier downloaden

Inschrijving is mogelijk als u woont in de postcodegebeiden  1055 t/m1058 en 1061 t/m1064.

 

Voor vragen kunt u tussen 8 en 17 uur de doktersassistente bellen: 020 618 18 81.
U kunt ook een email 
sturen. Na inschrijving dient u bij de assistente nog wel uw identiteitsbewijs te laten zien (identiteitskaart, paspoort of rijbewijs).

 

 

Inschrijfformulier

Hierbij schrijf ik mij als patiënt in bij Huisartspraktijk Willem S. van Randen.
Ik verzoek mijn vorige huisarts mij als patiënt uit te schrijven per heden en mijn medisch dossier aan mijn nieuwe huisarts te sturen: Willem S. van Randen,Hoofdweg 381, 1056 CR  Amsterdam. 


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.