Patiëntregistratie

eConsulten en herhaalrecepten vinden plaats binnen een beveiligde patiëntomgeving.

Alleen in de praktijk ingeschreven patiënten hebben toegang.
Uw gegevens worden daarom bij aanmelding gecontroleerd.

Hiervoor is het noodzakelijk dat u éénmalig dit formulier invult.
Na verwerking ontvangt u binnen enkele dagen per email bericht.

Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim,

TOELICHTING
Velden met een sterretje (*) zijn verplichte velden.

Het BSN (burgerservicenummer) vindt u op uw
paspoort, identiteitskaart en/of rijbewijs.

Voorletters*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
BSN nr*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
Geslacht* Man Vrouw
Naam Zorgverzekeraar*
Verzekerdennummer*
E-mailadres*
Wachtwoord*
Herhaal wachtwoord*
Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring*

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.